Le modèle de gestion du risque dépendance présenté par la Coalition 2027 commence par un geste simple. Un test de fragilité adressé à chaque nouveau retraité français, renouvelé cinq ans plus tard, puis dix ans plus tard.
Tout le reste en découle. Le repérage déclenche l’orientation, l’orientation ouvre un contrat, le contrat désigne un coordinateur, le coordinateur mobilise un plan d’aides. Retirez la première pièce et l’édifice n’a plus de porte d’entrée.
J’ai passé la semaine à regarder cette première pièce. Je ne suis pas convaincu qu’il faille la poser.
Rappel : la Coalition 2027 est le programme présidentiel qui découle du rapport réalisé par Frédéric Bizard fin 2026. J’ai décortiqué l’annonce de la coalition dans mon précédent numéro. Je me concentre aujourd’hui sur l’une des dispositions de ce programme : tester la fragilité dans une démarche de prévention massifiée.
Où est la personne âgée ?
Relisez le modèle en cherchant la personne concernée. Vous trouverez une organisation.
Un test envoyé à tous, présenté comme proposé et mécaniquement automatique. Derrière, un contrat, un coordinateur désigné, un guichet, une grille d’évaluation, un financeur par nature de prestation. Un dispositif construit pour la personne, jamais avec elle.
L’exemple fondateur du document met en scène un senior de soixante-dix ans repéré fragile par la CNAV, dont le repérage reste sans suite structurée faute de mandat de la caisse pour organiser une prise en charge.
Je travaille sur ces évaluations. Elles ne concernent pas les soixante-dix ans, mais pour l’essentiel les soixante-quinze et les quatre-vingts ans et plus. Et elles ne tombent pas du ciel : elles sont déclenchées par une demande, qui a un objet très concret, obtenir une aide ménagère. C’est ce besoin qui motive la démarche et qui enclenche l’évaluation.
La personne n’est pas détectée. Elle demande. Et elle obtient quelque chose.
Ça change tout au diagnostic. Le problème, c’est que ce qu’on trouve derrière est mince et difficile à obtenir. On peut bâtir un système de dépistage universel pour résoudre le premier. On peut aussi regarder le second.
La Coalition a choisi le premier, et c’est le piège dans lequel tombe ce dossier comme tous ceux qui l’ont précédé. Il traite la question par son enjeu de finances publiques, réorganise l’existant, et ne menace aucune des parties assises à la table. En février, j’écrivais que le citoyen devenait le bénéficiaire d’un parcours pensé pour lui et non par lui. Sept mois plus tard, le parcours a gagné un contrat, un coordinateur et un guichet unique.
La personne, elle, n’a toujours pas gagné voix au chapitre.
La prévention est un outil d’avenir, la dépendance un problème d’aujourd’hui
Claude Jeandel a posé en séance ce que le document n’écrit nulle part, avec l’autorité de quarante ans de gériatrie derrière lui.
Les programmes de repérage s’appliquent à des gens de soixante-dix ans, et leurs effets se mesurent quinze ans plus tard. Il parle d’inertie biologique. Ces personnes en auront quatre-vingt-cinq quand le bénéfice arrivera.
Et à côté, il y a le stock. Ceux qui sont déjà en GIR 3, 2 ou 1, chez qui aucun test de fragilité ne changera quoi que ce soit. Eux relèvent d’une prévention secondaire, qui consiste à freiner l’aggravation, et surtout de soins. Olivier Richefou a confirmé dans la foulée que gérer le stock ne sera pas simple, parce que le stock est déjà engagé dans l’ancien système.
Voilà l’asymétrie que le modèle ne résout pas. La prévention est un sujet d’avenir. La dépendance est un sujet de médicalisation immédiate. Le dossier consacre sa mesure phare, son métier nouveau et sa trajectoire de financement au premier. Au second, il consacre un changement de sigle.
Car la seule décision prise sur l’établissement concerne les unités de soins prolongés complexes, qui remplaceraient les unités de soins de longue durée. Le document précise qu’elle est quasi neutre pour les finances publiques, un transfert de la branche autonomie vers l’assurance maladie. Pendant ce temps, Maëlig Le Bayon, directeur général de la CNSA, rappelle au micro que l’EHPAD d’aujourd’hui n’offre pas ce qu’on croit : « on dit qu’il y a une section soin dans les EHPAD, mais la réalité d’un EHPAD, c’est qu’on a assez peu de médicalisation au sens réel et premier du terme ».
Le flux reçoit un métier. Le stock reçoit un sigle.
Deux visions du domicile dans la même salle
Le désaccord le plus intéressant de la matinée n’a pas été arbitré.
Frank Nataf, président de la Fédésap, pour les services à domicile : « Il n’y a aucun président de la République qui est mort en EHPAD. Ça veut dire que ce n’est qu’une question de moyens. » Avec du soin et de l’accompagnement, on tient un GIR 1 chez lui, et le lieu de vie devient secondaire.
Claude Jeandel ne dit pas la même chose. Pour lui le déterminant du maintien à domicile est la présence d’un aidant non professionnel, dans un pays où le nombre d’aidants par personne aidée va diminuer. Il plaide pour que les plus lourds soient accueillis dans des structures médicalisées et rappelle la sous-médicalisation du domicile, où les visites médicales se font rares.
Les deux s’accordent sur le manque de soin. Ils divergent sur l’endroit où le mettre. Et c’est le virage domiciliaire qui porte la totalité de l’équation financière du modèle.
L’achoppement est là. Le scénario fait reculer le nombre de personnes accueillies en établissement pendant que le nombre de personnes dépendantes progresse. Pour que ça tienne, l’EHPAD doit se spécialiser sur les profils les plus lourds. Le document ne va pas jusque-là : il définit sa cible comme les GIR 1 à 3, dépendance lourde et polypathologies stables. Le GIR 3 reste dedans. La spécialisation est supposée par le scénario et jamais assumée par le texte, parce que l’assumer obligerait à dire tout haut où vont les autres.
Et tout ce qui sort de l’établissement atterrit dans une catégorie que le document n’ouvre jamais. Domicile et résidences services figurent sur une seule et même ligne. L’habitat intermédiaire est qualifié de segment à développer et traité en trois phrases. Ni cible, ni financeur identifié, ni opérateur engagé.
La dépendance n’est pas une porte qui claque
Venons-en à la prémisse.
La deuxième diapositive de la conférence de presse l’énonce ainsi : « Il n’existe pas de point d’entrée systémique en amont : le système s’active une fois la dépendance constatée. Seuls 17 % du financement de la CNSA vont à la dépendance à domicile, contre 83 % aux établissements. »
La phrase décrit un basculement. Un jour vous êtes autonome, le lendemain vous êtes dépendant, et le système ne se réveille qu’après. C’est une lecture binaire d’un phénomène qui s’installe par paliers, sur dix ou quinze ans, palier après palier.
Regardez ce qui se passe sur les premiers paliers, dans la vraie vie. La marche devient hésitante, on achète une canne, puis un déambulateur. L’audition baisse, on s’équipe d’un appareil. La vue se trouble, on change de lunettes, on se fait opérer de la cataracte. La salle de bains devient dangereuse, on remplace la baignoire par une douche. Aucune de ces réponses n’attend un repérage, un contrat ou un coordinateur. Elles existent, elles se vendent, elles s’achètent, et pour une partie d’entre elles, elles se remboursent.
Le système ne s’active peut-être pas. Les gens, eux, s’activent.
Ce qui pose la question autrement. Faut-il convoquer l’ensemble des retraités français à un test, puis les reconvoquer à cinq ans et à dix ans, pour anticiper une dépendance lourde qui n’en concernera qu’une fraction, alors que les paliers intermédiaires trouvent déjà leurs réponses sans machine publique ?
Je ne dis pas qu’il n’y a rien à faire en amont. Je dis que la focale se concentre sur les cas graves et qu’on en déduit une construction lourde pour tout le monde.
Ce qui mérite un dépistage, et ce qui n’en a pas besoin
Il y a des exceptions, et elles sont importantes.
Les maladies neuro-évolutives d’abord. Là, la précocité change la trajectoire, la prise en charge et l’organisation de la vie autour de la personne, et le repérage a une valeur propre qu’aucun équipement ne remplace. C’est un dépistage médical, ciblé, adossé à une filière de soins.
Le handicap ensuite, qui offre un contre-exemple instructif. Il est repéré plus tôt, plus systématiquement, et par des professionnels de santé, sans qu’on ait éprouvé le besoin d’envoyer un questionnaire d’auto-évaluation à toute une classe d’âge.
Dans les deux cas, le dépistage est ciblé sur une population à risque identifié et il débouche sur une réponse médicale. Le dispositif de la Coalition fait l’inverse. Il est universel dans sa cible et administratif dans sa réponse.
La demande existe, c’est la réponse qui manque
J’entends l’objection, et c’est la mienne. En février, je défendais l’idée qu’un système reposant sur la seule démarche volontaire creuserait les inégalités. Je citais Madame Michu de Limoges, celle qui ne lit pas la presse spécialisée et qui n’ira pas solliciter spontanément un bilan préventif payant. Je le pense toujours.
Sauf que ce n’est pas l’alternative qu’on m’oppose. Les gens viennent déjà. Ils demandent une aide ménagère, un aménagement, un plan d’aide. La demande existe, elle est spontanée, et elle arrive au bon endroit.
Ce qu’ils trouvent en face, c’est un plan plafonné par une enveloppe et non par leurs besoins, des heures perdues faute de lissage, un reste à charge dissuasif, des démarches éclatées entre quatre financeurs. Françoise Gobled, présidente de la FNAPAEF, a raconté à la tribune ce que ça donne sur le terrain : des familles qui abandonnent avant d’avoir obtenu quoi que ce soit.
Voilà le vrai non-recours. Il vient d’un défaut d’accueil.
Alors avant de convoquer quinze millions de retraités à un test, on peut commencer par honorer correctement ceux qui frappent à la porte. Élargir les plans d’aide, simplifier l’accès, raccourcir les délais, rendre lisible ce à quoi on a droit. Ça ne demande pas un modèle à trente ans. Ça demande de faire mieux ce qui se fait déjà.
Un navigateur, pas un raccourci
Reste une objection que je me dois à moi-même. J’ai défendu le care manager dans le premier volet, et je le maintiens : dans les cas lourds, quelqu’un doit tenir le dossier, et ce quelqu’un doit être payé pour ça.
Mais une partie de ce qu’on lui demande n’a rien à voir avec la lourdeur médicale. C’est de la navigation dans un système compliqué parce que le système est compliqué. Ce problème-là a déjà un nom dans le modèle, le SPDA. Il devait fusionner les guichets, unifier l’évaluation, simplifier l’accès. Il ne supprime aucune couche. Il aide les structures existantes à mieux communiquer entre elles.
Avant de désigner un facilitateur de plus, on peut se demander ce qui reste à simplifier à la racine. Le coût d’une vraie simplification reste à chiffrer, l’effet se joue sur le temps long, mais si le récif disparaît, plus besoin d’un navigateur expert pour entrer au port.
La suite : ce que le marché du wellness fait déjà sans attendre l’État, et pourquoi il n’a pas besoin qu’on le refasse. Réservé aux abonnés premium.
