Reste à charge en EHPAD : J'analyse le rapport Pires-Beaune 🤔

Analyse | Lecture critique | Grille de lecture | Points clés et axes d'amélioration

Dimanche dernier, j’ai lu le rapport Pires Beaune consacré au reste à charge en Ehpad.

Et pour vous épargner cette fastidieuse lecture de 150 pages (+ 450 pages d’annexes), je vous en propose une synthèse.

Si mon apéritif vous met en appétit, vous pourrez vous plonger dans la lecture complète du rapport, rejoignant ainsi le club très fermé des gens qui l’auront lu.

Club dont ne font pas partie la plupart des commentateurs.

Pour ce rapport-ci et d’une façon générale.

En bref

J’ai trouvé la lecture de ce rapport assez facile et même agréable.

Sur la forme, il est bien écrit, la mise en page est fluide, les illustrations pertinentes et on sent que les auteurs maîtrisent leur sujet.

Au fonds, il propose quelques bonnes idées pour l’adaptation de la société au vieillissement, remet en question des dogmes et met le doigt sur des questions qui sont souvent tues et mériteraient un meilleur éclairage.

Mais le rapport souffre cependant d’un lourd handicap : son manque d’audace.

Tiedasse

Les auteurs avaient une idée, ils sont allés se la faire confirmer auprès de gens qui partagent leur point de vue.

Ils livrent la synthèse d’échanges avec des gens qui pensent comme eux. Le rapport vient donc compiler et confirmer leur vision du sujet. Ils n’ont pas cherché à rencontrer :

• Des gens qui ne pensent pas comme eux,

• Des gens qui auraient pu tirer le sujet dans une autre direction, notamment vers le haut.

Rafistolage

Et donc, voici un rapport qui propose du rafistolage et de l’adaptation d’un existant qui aurait mérité une analyse en profondeur, des idées stimulantes et des propositions pour embarquer la société dans son ensemble.

Un rapport n’est pas assez audacieux pour inciter un politicien ambitieux à s’en emparer, en faire son fer de lance et bousculer sur son chemin tous les opposants qui feront bloc contre certaines des mesures - pertinentes mais tièdes - proposées par la députée Christine Pires Beaune.

La députée remet son rapport au PM qui en confie la mise en œuvre à sa nouvelle ministre des solidarités et de la famille.

Quelques mots sur l’auteur

Christine Pirès Beaune est une députée socialiste élue dans la deuxième circonscription du Puy-de-Dôme depuis 2012. Elle siège à la commission des finances dont elle est secrétaire et si l’on en croit le site nosdeputes.fr, est plutôt assidue à l’Assemblée Nationale. Elle s’intéresse à divers sujets, participe notamment à un groupe de travail sur la loi Grand Age présidé par Jérôme Guedj, même si elle n’est pas - de son propre avis - une experte de la question.

La mission

Le 23 décembre 2022, Elisabeth Borne lui demande de faire un rapport sur le coût des soins en EHPAD. La députée insistait pour transformer la réduction d'impôt des résidents en EHPAD en crédit d'impôt. La réduction ne s'applique qu'aux personnes qui paient des impôts, ce qui pénalise les personnes ayant une petite retraite. Le crédit d'impôt profite à tous les contribuables et serait donc plus juste.

Le gouvernement demande donc à la députée de trouver des systèmes pour que les aides actuelles soient réparties plus justement, au profit de ceux qui en ont le plus besoin.

Le but n’est pas d’inventer une nouvelle aide, mais de réorganiser l’existant, à dépenses égales.

La méthode

Comment fait un député qui n’y connaît rien pour imaginer réformer un écosystème complexe ?

En trois temps :

1. Il fait des recherches et analyse les données qu’il obtient, soit par étude de la littérature, soit en diligentant des enquêtes auprès des parties prenantes,

2. Il organise des rendez-vous avec tous les experts possibles.

3. Il fait la synthèse des résultats de 1 et 2, les passe au crible de sa mission et de sa vision et propose des solutions.

Objectif, non ?

Les biais

Et bien non. Vous serez toujours biaisé dans la détermination de vos recherches et dans la constitution de votre panel.

Quoi que vous fassiez, vous n’arriverez jamais à l’objectivité totale. Surtout si vous partez avec un triple biais :

1. Vos idées politiques,

2. L’environnement dans lequel vous évoluez,

3. Votre expertise.

Et donc, en l’espèce, Christine Pirès Beaune a constitué son plan de recherche dans le but de corroborer l’idée et la vision qu’elle défend.

Ce biais s’exprime tout particulièrement dans l’analyse de la liste des personnes auditionnées pour le rapport.

Les personnes auditionnées

Que nous apprend l’analyse de la liste des 200 personnes auditionnées (disponible en annexe du rapport) ?

• Une majorité de fonctionnaires issus des grands corps de l’Etat

• Des représentants de la société civile appartenant aux fédérations et associations représentatives des corporations concernées par le rapport,

• Une seule entreprise : Monsenior (on se demande bien pourquoi)

• Un seul médecin (directeur médical de Maisons de Famille)

• Aucun soignant, aucun représentant du personnel des EHPAD

• Aucun membre de l’équipe KPMG qui réalise le baromètre des EHPAD depuis 10 ans

• Aucun architecte ou spécialiste des aménagements en EHPAD

• Aucun expert médical, notamment aucun spécialiste des troubles neurodégénératifs

• Aucun sociologue, psychologue, anthropologue

• Aucun représentant des Ehpad privés commerciaux

• Aucun représentant des familles ou des résidents

• Aucun prospectiviste, démographe ou scientifique qui puisse projeter la réflexion à moyen terme, sur un plan autre que financier

Et donc, vu le profil de l’auteur, ses intentions et son panel d’experts, pas étonnant que les propositions soient ce qu’elles sont.

Des trous dans la raquette

Vous pourriez m’objecter un manque d’objectivité que vous imputeriez à mes propres idées sur la question et vous auriez en partie raison.

Je ne suis pas un partisan du contrôle à l’extrême et je crois fermement dans la créativité stimulée et locale. Et donc, tout système qui viserait à centraliser et contrôler, uniformiser et standardiser ne serait pas trop ma came. Nous sommes bien d’accord.

Mais…

Ce qui me dérange en l’espèce n’est pas imputable à des visions divergentes entre moi et la députée Pirès-Beaune.

Non, ce qui ne va pas dans ce rapport c’est qu’il sera périmé dans 5 ans, si tant est que les propositions soient mises en place d’ici là.

La députée construit son argumentaire sans tenir compte des évolutions prévisibles de la société dans laquelle les EHPAD vont évoluer.

• Quid de l’emploi, de l’attractivité des postes ?

• Quid de l’arrivée des boomers à l’âge de la fragilité ?

• Quid de l’IA, du metaverse, des objets connectés ?

• Quid des changements climatiques ?

• Quid des aspirations citoyennes locales ?

Déni intellectuel

Comme nous l’avons étudié ensemble il y a quelques semaines, la chute du taux d’occupation dans les EHPAD s’explique par des raisons internes et externes que le rapport ne balaie pas.

Fréquentation des Ehpad en berne : mon analyse

La réflexion des auteurs du rapport semble se développer dans un environnement théorique et statique où les décisions se prendraient au niveau central déconcentré (la députée prône un retour du contrôle global des EHPAD par les ARS) et où les spécificités locales n’auraient aucun impact sur le fonctionnement des établissements.

Mais assez de teasings et place à l’analyse.

Ma méthodologie

Pour faire l’analyse du rapport, je l’ai ouvert sur mon ordinateur et je l’ai dimensionné aux 2/3 de l’écran. Sur le tiers restant, j’ai ouvert le bloc-notes Apple où j’ai écrit mes commentaires au fur et à mesure de ma lecture, les enrichissant avec des citations et des graphes issus du rapport.

J’ai ensuite réorganisé mon texte pour vous amener à comprendre le rapport dans la lettre et l’esprit, éviter les redites et vous donner toutes les clés de lecture.

J’ai sacrifié quelques idées marginales, qui figurent dans le rapport, mais ne sont ni assez développées, ni utilisées dans les propositions.

Toutes les citations sont issues du rapport, ainsi que les mises en exergue (gras) dans lesdites citations.

Il est impératif d’encadrer les restes à charge et d’éviter que certains de nos concitoyens modestes se voient contraints à une assignation à résidence subie, et non choisie, faute de moyens financiers pour intégrer un établissement d’hébergement. Que ce soit à domicile ou en établissement, le niveau de revenus d’une personne âgée ne doit jamais la condamner à l’indignité.

Première partie : le rapport en synthèse

Des objectifs louables

#1 Se préoccuper des attentes des résidents

Voici un rapport qui se penche sur la demande et non sur l’offre, c’est assez rare pour être souligné. S’inquiéter du reste à charge, c’est enfiler les pantoufles des résidents et de leur famille.

Le rapport remarque que cette question est un impensé des travaux précédents. Comme si on se souciait moins de la personne que de l’organisation qui gravite autour d’elle.

Il fait le constat de la nécessité d’accompagner la fin de vie : adapter la société au vieillissement, c’est donner l’espoir aux citoyens et respecter l’humain.

« Ces structures d’hébergement incarnent ainsi la très grande dépendance et la période précédant le trépas. Cette réalité est difficile à envisager : elle renvoie à la fragilité de chacun, à la possible dépendance, à notre condition de mortels. »

Il constate aussi la carence de personnel et les échecs des pouvoirs publics dans leurs tentatives de contournement via de la revalorisation. Ainsi que l’impact de ces carences sur la qualité du service.

#2 Une contribution équitable, selon les moyens et les besoins

En effet, le financement du séjour en EHPAD ne peut être renvoyé à la seule question de la prévoyance personnelle, à la mobilisation de l’épargne ou à la bienveillance des proches. Tout simplement parce que nombre de personnes âgées ne disposent pas de ces ressources-là.

Le rapport montre que tout le monde n’a pas une famille ou un patrimoine et montre l’échec des systèmes assurantiels à cause du déni : personne ne se projette dans la dépendance.

Paradoxalement, quand il décide par la suite que les assureurs ne doivent pas être sollicités pour combler le reste à charge, le rapport aura “oublié” ce fait générateur du faible succès des polices d’assurance dépendance, faisant reposer l’échec du dispositif sur les seuls assureurs.

Et c’est pourquoi le rapport repose aussi sur l’idée de :

Demander à chacun de contribuer selon ses moyens et d’être soutenu selon ses besoins. 

Des citoyens qui n’ont pas beaucoup d’argent auront des besoins différents de ceux qui ont plus de ressources. Et donc les politiques de la vieillesse doivent apporter une solution à chacun, mais pas la même solution à tout le monde. Une évidence que certains acteurs de la Silver économie ou de l’économie sociale et solidaire ont du mal à percevoir, quand ils pensent leur service uniquement à l’aune des besoins de personnes les plus précaires.

#3 Vieillir dans la dignité

Admettre notre finitude. Admettre que nous contribuons à un service d’intérêt général. Un service public de la fin de vie dont nous profiterons tous un jour.

Ce qu’on retrouve dans l’énoncé d’un

Droit à la dignité et à la sérénité dans les derniers temps de l’existence. 

Et ça, c’est bien de l’énoncer, car on a souvent tendance à oublier pourquoi nous réalisons tout ce travail.

Et pour qui.

Oui, c’est pour les personnes âgées, mais en réalité nous le faisons pour tout le monde.

Nous le faisons pour que les citoyens aient un espoir.

Sans que la fin de vie soit une raison d’être, savoir qu’elle se déroule dans de bonnes conditions, que les personnes âgées sont respectées et aidées, c’est une façon de montrer à tous les citoyens que la France s’occupera d’eux, jusqu’au bout.

Et donner cet espoir est quelque chose de positif et nécessaire pour tout le monde et pas seulement pour les personnes âgées directement concernées.

Il est important que les EHPAD soient aussi pleinement conçus et gérés comme des lieux de vie. Le séjour en établissement est rarement un choix, il intervient le plus souvent dans un parcours jalonné de ruptures ou de difficultés, comme un diagnostic médical ou le décès d’un proche.

La vie en établissement ne doit pas apparaître comme la dernière étape avant le décès, mais bien comme une nouvelle étape de la vie, faite aussi de plaisirs et en communauté. C’est aussi à cette aune que le financement des établissements doit être apprécié.

Les bases de la réflexion et les propositions

On part du constat d’une inégalité entre citoyens résidents en EHPAD :

Aujourd’hui, les ménages modestes sont relativement moins soutenus que les plus aisés, en particulier compte tenu de l’impact de cette réduction d’impôt. 

On donne une explication au problème :

Le reste à charge est la conséquence d’un écosystème qui doit être amélioré. Faute d’une action globale, toute baisse du reste à charge serait en effet vouée à l’échec, les moyens supplémentaires risquant d’être absorbés par certaines structures. Il n’y aurait aucune garantie que les coûts effectivement supportés par les résidents et leurs familles baissent ou que la qualité de leur prise en charge soit améliorée. 

On présente l’attendu méthodologique (promesse un peu exagérée au vu du résultat) :

Ce rapport propose une démarche globale et ambitieuse de changement, matérialisée dans différents scénarios servant un objectif unique : replacer la personne âgée dépendante au centre de l’action publique, pour mieux la soutenir, en clarifiant et rendant plus cohérent le cadre d’action de tous les acteurs publics et privés qui se dévouent quotidiennement pour en prendre soin. 

On fait une prophétie autoréalisatrice :

Les décideurs publics disposent d’un ensemble simple, complet et cohérent permettant d’améliorer l’action publique.

Mais on la joue petit bras : Le rapport ne veut pas aller au bout de son idée

Une fois qu’il a constaté un écart de situation, le rapport va analyser les différentes aides dont peut bénéficier un résident et faire le constat d’écarts à corriger sur l’APA, l’ASH et la réduction d’impôt. Et ce développement montre déjà quelques limites.

Le rapport fait le constat de l’inadaptation de l’APA qui se base sur la seule dépendance, mais ne questionne pas la pertinence du GIR, par nature biaisé puisqu’il sert seulement à calculer l’APA.

Il dénonce l’injustice de la réduction d’impôt et de l’ASH qui impose un contrôle strict pour être activée et ne l’est souvent pas en raison de la règle de récupération sur succession.

À l’instar de l’hospice, dont il est l’héritier, les EHPAD accueillent majoritairement des personnes précaires et isolées.

La population accueillie en EHPAD est notoirement plus fragile et modeste que le reste de la population des personnes âgées. Les soutiens publics apportés à ces établissements constituent donc, de ce point de vue, un choix fort de redistribution vers les plus pauvres et les plus fragiles. 

Le rapport n’ose cependant pas aller au bout de son idée, car ce serait à l’encontre de la conception républicaine française. J’y reviendrai dans ma conclusion.

Au lieu de tout casser, on fait des préconisations qui réorganisent l’existant et pour faire bonne mesure, on rajoute deux instances de contrôle :

• Créer une instance locale pour analyser les demandes d’aides des établissements

• Créer un observatoire économique du secteur dont « la connaissance doit très largement être approfondie » il analyserait les modèles économiques, mesurerait leurs logiques et effets. Une vision commune serait partagée via une méthode unique d’analyse de l’existant et de projections et visions prospectives standards. « le partage de ces éléments stratégiques de base entre tous les acteurs doit enfin devenir une réalité »

• Fusionner les sections soins et dépendance et tout confier à la Sécurité sociale

• En termes de gouvernance, confier le champ de l’autonomie et du domicile aux CD et les EHPAD aux ARS, le CD conservant une compétence d’investissement et un droit d’opposition.

• Réguler le secteur de la prise en charge intermédiaire (l’habitat alternatif)

• Réguler - encore - plus fortement le secteur : mieux préciser et encadrer les prestations, dont un socle pris en charge par « la sphère publique ». Notamment la prestation d’hébergement.

Et pour obéir à la lettre de mission, on réorganise aussi les aides :

• Substituer le crédit d’impôt à la réduction d’impôt afin de le rendre plus distributif ou bien, si le législateur refuse cette idée, renforcer l’aide au logement.

• Le rapport écarte le recours aux assurances complémentaire dépendance (j’y reviendrai) et l’élargissement de l’ASH.

• Le rapport souhaite faire évoluer les systèmes de soutien en tenant compte des revenus et du patrimoine. Sa mesure phare est la fusion APA, aides au logement et ASH dans une aide unique : L’Allocation universelle et solidaire d’autonomie en établissement (AUSAE) (qu’on prononcerait Osaé, le rapport prend le soin de le préciser)

• Faire perdurer l’APA départementale pour le domicile et les logements alternatifs.

Financement de la mesure

Une exclusion un peu hâtive des assureurs

Le recours à l’assurance est écarté car :

La solution est immature et inadaptée. Elle ne répond pas aux enjeux. Elle est contradictoire avec la logique portée par la 5ème branche. Ce constat n'empêche cependant pas de mener des travaux supplémentaires, pour étudier la place complémentaire que ces couvertures pourraient prendre en charge. 

Le rapport part du Compte de la dépendance réalisé par la DREES dont la dernière itération porte sur 2010 - 2014.

Cet état des lieux révèle que les financeurs publics prennent en charge une part significative des dépenses relatives à l’autonomie (plus des 3/4) et que la contribution des complémentaires est résiduelle (1% de la dépense totale), soit 300 m€.

Cette prise en charge est quasi intégrale s’agissant des dépenses de santé, très prononcée s’agissant des coûts liés directement à la dépendance, mais nettement plus faible concernant l’hébergement.

Cependant, la grille de lecture est biaisée, car le rapport se concentre sur le risque dépendance et omet les autres couvertures qui peuvent contribuer à la prise en charge.

Les auteurs prennent d’énormes raccourcis en jugeant le système sur ses résultats sans approfondir les causes du problème.

Causes qui ont été analysées par de nombreux spécialistes pour expliquer pourquoi un système d’assurance dépendance privé et reposant sur le volontariat ne peut pas fonctionner.

Et donc, quand le rapport se borne à expliquer que :

En 2016, le risque dépendance représente moins de 0,5 % des recettes de l’ensemble des organismes d’assurance et 1,5 % des recettes sur le seul champ des risques de protection sociale. Seuls 12 % des organismes proposent des couvertures sur ce risque.

Les auteurs essaient d’expliquer les causes à partir des conséquences.

Quand les auteurs osent écrire que : « Interrogés régulièrement par le ministère des solidarités, les Français se prononcent massivement pour une intervention publique renforcée afin de faire face au risque de dépendance, loin devant la solidarité familiale et la responsabilité individuelle. »

Ils ne montrent qu’une seule chose, c’est qu’ils ne font pas l’effort de comprendre pourquoi les Français refusent cette assurance privée. Dès lors que l’on propose aux citoyens le choix entre un système gratuit et un système payant il n’est pas étonnant que la majorité lucide fasse le choix du gratuit.

Mais exclure les assureurs d’un trait de plume, sans rencontrer de vrais experts du sujet, et faire reposer tout le système sur les finances publiques, c’est louper une occasion de rationaliser les dépenses ou d’adosser le cinquième risque aux assureurs, ce qui lui donnerait une portée supérieure.

Et donc on fait payer qui ?

Les mêmes que d’habitude, bien sûr. Soit :

• Les familles : avec un prélèvement forfaitaire et barémisé (pour ceux qui peuvent) au titre de l’obligation alimentaire et un autre sur les successions.

• Le secteur privé commercial pourrait payer sur ses marges, selon un dispositif lié aux augmentations de capital, un conventionnement et une « redevance à la place », juste retour d’équité vu que les autorisations ouvrent droit à un financement public.

• Le système étant universel, tout le monde va casquer, avec un dispositif calqué sur la CSG et la CRDS…

Enfin, les auteurs préconisent l’automaticité des droits : tout le monde a droit aux aides sans devoir constituer un dossier : une idée brillante, à condition que l’administration sache la gérer.

Interlude

J’ai réalisé la partie la plus structurée de mon analyse à partir de l’avant-propos et de l’introduction du rapport. Comme souvent dans ces productions, les auteurs commencent par livrer une version concentrée de leurs travaux dans la première partie, avant de développer leurs arguments. Cela permet aux décideurs pressés de disposer d’une synthèse et aux techniciens d’approfondir les points qui les intéressent.

Et donc, en lisant la première partie de mon dossier, vous disposez de tous les éléments importants, la deuxième partie va dans le détail.

En lisant la seconde partie, vous pourrez approfondir l’analyse des points clés.

Toutefois, je n’ai pas consacré la même importance à tous les points du rapport et en outre, je constate à la lecture que cette partie est décousue. Elle n’a pas la fluidité que j’aime donner à mes études.

J’ai d’ailleurs hésité à la conserver.

Mais j’y aborde des points qui ne sont pas développés dans la première partie et qui pourraient vous intéresser. Je l’ai donc conservée en l’état, même si cet état n’est pas très satisfaisant de mon point de vue.

Deuxième partie : Les approfondissements

Fiscalité et aides : le nœud gordien

Le rapport met le doigt sur une injustice de traitement selon le lieu de vie :

• Ehpad : réduction d’impôt de 25% des sommes engagées sur l’hébergement dans la limite de 10k€. Ne profite qu’aux gens qui paient des impôts.

• Domicile : crédit d’impôt de 50% dans la limite de 12k + 1,5k par membre supplémentaire du foyer > 65 ans. Pour les SAP (donc SAD + TA)

Sur le calcul comparé de reste à charge, le rapport omet l’écart dans la prestation. L’EHPAD c’est plus cher, mais c’est de la pension complète et donc le résident n’a rien à payer en plus, à part des petits plaisirs.

L’analyse fait ressortir une injustice entre les plus modestes et les autres. Malgré les aides publiques, le taux d’effort des personnes ayant les revenus les plus bas est très supérieur à ceux des résidents ayant des revenus importants.

Le système paraît donc insuffisamment redistributif.

Un taux d’effort inégal

Taux d’effort : Rapport entre le coût de l’hébergement et les revenus des résidents.

Les 3/4 des résidents en Ehpad ne peuvent pas payer leur séjour avec leurs seuls revenus courants, mais le taux de recours à l’ASH est limité et pose question.

Le recours à l’ASH est particulièrement réduit : 21 % des résidents en EHPAD bénéficient de l’ASH alors que 76 % des résidents ne disposent pas de revenus courants leur permettant de couvrir les dépenses d’hébergement. L’ASH entraîne un contrôle social important qui concerne 108 000 personnes en 2019 sur les 610 700 personnes âgées accueillies dans des structures d’hébergement.

Moi, la question que je me pose c’est s’ils ont intégré les EHPAD privés commerciaux à leur étude ou bien si elle se concentre sur l’EHPAD public et associatif, car ce taux de publics précaires me paraît délirant.

Ceci étant, l’injustice et le manque d’intérêt de l’ASH à cause de la récupération successorale sont un sujet de longue haleine, la DREES ayant déjà dénoncé le problème de non-recours que génère la récupération successorale, notamment dans le monde agricole.

Reste à charge : zoom intéressant sur les recours informels

Cette partie du rapport fait un focus sur la problématique des recours informels, c’est-à-dire l’organisation familiale pour aider une personne qui ne peut subvenir à ses besoins. Elle va analyser les stratégies familiales et leurs conséquences.

Le reste à charge conduit actuellement tous les résidents à des arrangements informels qu’il conviendrait d’encadrer et de réguler. Les conditions dans lesquelles les résidents font face à leur reste à charge sont peu connues. Les travaux de la DREES proposent de premières indications. Le financement de ce surcoût est assuré a priori au premier chef par l’épargne, mais la principale réponse est pragmatique et reflet des pratiques actuelles.

Les travaux mettent en avant le caractère central de l’accessibilité financière à l’établissement. Le cadre actuel apparaît très paradoxal :

• si l’individu recourt - de manière plus ou moins éclairée et en ayant plus ou moins conscience de ses effets - à l’ASH, il est l’objet d’un contrôle social très fort en ce que ses ressources sont préemptées, son reste à vivre est encadré, sa famille est sollicitée et mise à contribution et sa succession permettra, le cas échéant, de solder la dette contractée ;

• si l’individu ne recourt pas à l’ASH, la liberté laissée est totale : les pouvoirs publics le laissent libre de trouver, seul ou avec ses proches, les modalités de nature à lui permettre de financer son séjour.

Le faux « voile d’ignorance » mis en place dans ce second cas est, dans une large part, contestable et fictif. En effet, tous les établissements accueillant un résident lui demandent de produire des garanties. Dans le cas où il ne présente pas une solvabilité suffisante, il est demandé à ses proches de se porter garants.

L’intervention de proches et la mise en place d’arrangements familiaux occupent une place sans doute importante. Or, ce choix n’est pas sans effet sur la situation éventuelle lors de la succession. Comme le ferait le département recouvrant l’ASH, le proche ayant financé le séjour en EHPAD est en droit de récupérer sur l’actif net successoral les montants payés ou avancés, ce qui peut créer des conflits lors de la succession, si l’arrangement informel n’a pas associé ex ante l’ensemble des héritiers.

Ainsi, dans un dispositif où 63 % des coûts sont pris en charge par des collectivités publiques, il existe un contraste significatif entre :

• Une procédure d’ASH qui, si elle est totalement appliquée, met en place un contrôle social complet sur l’ensemble des ressources des personnes et de leurs héritiers, du seul fait qu’elles ont des faibles ressources et qu’elles sont bénéficiaires d’une aide sociale ;

• Un fonctionnement informel sans règle ex ante de la prise en charge intrafamiliale des personnes âgées dépendantes qui ne sollicitent pas l’ASH, mais bénéficient par ailleurs d’autres dispositifs fiscaux et sociaux, qui ne prennent pas - ou quasiment pas - en compte la dimension patrimoniale.

Dans les deux cas, d’ailleurs, la visibilité de ces soutiens à l’entrée en EHPAD est très faible.

Autres conséquences du problème :

• Refus de séjour (20%)

• Départ anticipé du fait d’une incapacité à financer le séjour : rares, mais non nuls, notamment dans le commercial

L’ambition majeure : la fusion soin et dépendance

A l’issue d’un long exposé technique, le rapport recommande de fusionner le soin et la dépendance qui sont pour l’heure pris en charge selon des systèmes distincts alors que leurs bénéfices pour les résidents se recoupent. Cela pourrait contribuer à simplifier la gestion des EHPAD, mais aussi admettre une bonne fois pour toutes que ce sont des établissements sanitaires plus proches de l’hôpital que de la résidence services seniors.

Conséquence de cette répartition financière, la mission propose une redistribution des responsabilités et autorisations.

• Les départements gèrent l’aide à domicile,

• Les ARS gèrent la dépendance et les EHPAD, financés par la sécu, et dont le rôle sanitaire est de plus en plus affirmé.

• Les auteurs confirment l’existence et la nécessité de logements alternatifs (RSS, Famille d’accueil, habitat inclusif, colocation, résidence autonomie), mais ne désignent personne pour s’en occuper, renvoyant le sujet à une réflexion ultérieure.

Les plans d’action offrent des options en niveau d’impact, mais ils ont pour point commun une organisation péremptoire, centralisatrice, avec un fort niveau de contrôle et d’homogénéisation, et mobilisant de l’encadrement intermédiaire à travers des structures de coordination à n’en plus finir.

Le système de tarification proposé est ultra-compliqué et je renonce à essayer de vous l’expliquer car ce n’est pas vraiment le sujet majeur du rapport. C’est en tout état de cause un point qui sera décortiqué, négocié et retravaillé à supposer que l’idée soit validée par le gouvernement.

Le système proposerait des prestations socle qui feraient l’objet d’une prise en charge par l’aide AUSAE (celle qu’on prononce Osaé, vous n’avez pas oublié, j’en ai parlé au début) et des prestations optionnelles qui seraient à la charge du bénéficiaire.

Comme les prestations santé.

Si on fusionne le soin et l’autonomie, pourquoi ne pas aller au bout de la logique et faire de la tarification à l’acte.

Avec un système similaire à l’assurance maladie : une base de remboursement et un ticket modérateur.

Avec des prestations dans la nomenclature et des extras hors - nomenclature.

Cela rejoindrait bien l’ambition initiale du rapport :

« Demander à chacun de contribuer selon ses moyens et d’être soutenu selon ses besoins. »

Le rapport s’intéresse à l’organisation des EHPAD

J’aurais tellement aimé que le rapport se concentre sur la question posée et ne mette pas les pieds dans le plat sur l’organisation.

Vu les moyens dont il dispose, il ne pouvait pas faire un bon travail sur l’organisation des EHPAD. Il aurait fallu pour cela élargir le panel, disposer de plus de temps, de plus de moyens, pouvoir rencontrer des clients (pardon, des résidents) et avoir une vraie démarche prospective.

Une démarche qui fait cruellement défaut dans le travail parlementaire qui se contente donc d’imaginer un système plus centralisé, plus contrôlé et plus standardisé. En bref un système qui va à rebours des attentes de nos concitoyens.

Comment le rapport se justifie-t-il ?

Selon les auteurs, la seule action sur le reste à charge serait vaine à deux égards :

• La mobilisation de nouveaux financements pourrait, à système constant, être absorbée par les acteurs ;

• Elle ne permettrait pas de contribuer à l’objectif même qu’elle poursuit : garantir une prise en charge solidaire, adaptée et de qualité aux seniors qui quittent leur domicile pour vivre dans une structure d’hébergement.

La mission n’avait pas vocation à réaliser un exercice de prospective sur le devenir des EHPAD ou le futur de la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Pour autant, elle observe que ces établissements deviennent des structures médico-sociales avec une dominante sanitaire affirmée accueillant les personnes présentant les degrés les plus prononcés de dépendance.

Si les différents profils des résidents justifient la spécificité des structures, ils n’empêchent ni la régulation, ni le contrôle. Ces établissements sont, par nature, des entités médico-sociales et sanitaires qui doivent être accessibles à tous.

Le travail mené par le rapport sur cette partie pose de bonnes questions. Que je vous synthétise ici.

Les constats

Certes, il serait bon de faire un peu de ménage dans les écuries d’Augias, car une chatte n’y retrouverait pas ses petits.

Certes,

Au regard des financements publics en jeu, l’analyse économique du secteur revêt une importance cruciale.

Certes (et les déboires financiers d’Orpéa l’ont bien souligné)

La montée en puissance d’acteurs privés lucratifs doit être clairement appréciée. La dimension immobilière semble structurante et constituer le cœur d’activité de ces entités. L’acquisition de structures dans des emplacements clés (proximité des centres-villes, zones attractives en particulier) serait facilitée par des taux d’emprunt relativement réduits et de garanties de ressources découlant de l’activité (financements garantis via la solvabilisation des séjours par l’intervention publique).

Et certes (pour une fois, tout le monde en prend pour son grade) :

De nombreux acteurs du secteur privé non lucratif organisent également de manière spécifique la gestion immobilière en distinguant l’entité gestionnaire de celle portant l’investissement immobilier. Le bien-fondé de ces montages mériterait d’être audité. En effet, les pouvoirs publics doivent se donner les moyens d’apprécier la profitabilité réelle de ces activités, qui ne peut se limiter au seul bénéfice ou excédent d’exploitation.

Le rapport indique qu'il est important de prendre en compte les coûts de différents éléments pour mieux comprendre les bénéfices réels des structures, qu'elles soient à but lucratif ou non.

Ces éléments incluent les locaux, les organisations, et les fonctions transversales (comme la restauration, la blanchisserie, les services administratifs, etc.).

Il est également important de considérer les niveaux de rémunération (du dirigeant à l'agent de service) et les conditions de recours à des agents « faisant fonction de », etc.

Les préconisations

Les auteurs pensent que l’analyse des données susmentionnées devrait permettre de fixer un cadre, définir un format acceptable, faire entrer des structures dans un moule imposé, réguler les acteurs et

« Encadrer ou prévenir des pratiques contestables ou déterminer les usages des financements. »

Cette analyse économique serait donc la condition d’une régulation plus forte du secteur et « au premier chef, des acteurs privés » ainsi que la généralisation de modes d’organisation ou de fonctionnement plus efficients.

De quoi ont-ils peur ? De qui se méfient-ils ? Et pourquoi s’en méfient-ils au point de vouloir les réguler encore plus sans avoir pris la peine de les rencontrer durant les travaux préparatoires ?

L’enjeu est de simplifier, mais aussi d’harmoniser. On peut comprendre et valider la pertinence.

Toutefois, pourquoi le rapport s’il veut rester sur la demande se sent-il obliger de réguler l’offre, par exemple quand il prévoit de :

« Clarifier les modalités d’imputation des coûts d’emploi d’agents, au regard des fonctions qu’ils exercent effectivement, en particulier les agents « faisant fonction », les dirigeants et certaines fonctions liées à la diététique ou l’animation. »

Là, je me suis demandé pourquoi le rapport va-t-il à ce niveau de détail pour ces 2 fonctions en particulier et je n’ai pas la réponse. Mais manifestement, ni le lobby des animateurs, ni le syndicat des diététiciens ne faisaient partie du panel des audités !

Résultats de l’enquête auprès des EHPAD, impact sur le financement et l’organisation

Cette enquête a été adressée aux EHPAD via des canaux divers (FHF, CCAS, ARS). 1500 EHPAD ont répondu, mais une écrasante majorité d’établissements publics, un peu d’associatif et quasi aucun privé commercial. Du coup, les résultats sont biaisés et l’absence de représentant de l’Ehpad commercial dans le panel des contributeurs ne vient pas corriger ce biais.

En tenant compte de ce biais, les résultats sont intéressants car les répondants demandent de manière unanime une simplification.

• Plus de 75% des répondants effectifs se prononcent ainsi en faveur d’une fusion des sections « soins » et « dépendance ».

• Plus de 80 % des répondants effectifs considèrent qu’avoir un financeur unique est une priorité.

• Pour 63 % des répondants, ce financeur unique serait l’Agence Régionale de Santé, devant le département (20 %) et la CNSA (13 %).

Rions un peu

J'ai repéré deux parties qui m'ont fait rire… Jaune.

Elles concernent la communication et le marketing.

Cela m'a fait réaliser à quel point nos dirigeants politiques ont encore du chemin à parcourir pour se faire comprendre par le grand public, dont ils sont vraiment très éloignés.

Il y a d’abord cette partie où les auteurs imaginent le dispositif de communication pour informer les résidents et leurs familles du changement de régime financier.

Vous vous souvenez de quoi il s’agit, n’est-ce pas ?

On parle de fusionner le soin et la dépendance.

Vous imaginez un peu ce que ça représente, en termes de pédagogie ?

Et bien, en l’occurrence, le sujet semble simple comme bonjour :

«La mise en place de la mesure justifierait une campagne très forte de communication auprès des résidents et de leurs familles, qui serait assurée via les établissements : ceux-ci recevraient un dépliant qu’ils seraient amenés à joindre avec les factures transmises aux résidents et à diffuser largement. »

Ha ha ha !

L’autre grand moment de rigolade, c’est le PowerPoint utilisé par les auteurs pour présenter leur travail à Elisabeth Borne.

Il occupe les 20 dernières pages du rapport et le moins qu’on puisse dire c’est qu’il est… Coloré.

Je ne dis pas ça pour me moquer. Je suis sensible au sujet des PowerPoint, parce que je considère qu’ils doivent soutenir l’allocution et non s’y substituer.

Si vous mettez trop de texte sur une diapo, votre auditoire risque de passer plus de temps à lire qu’à écouter.

Un peu comme là… Si vous voyez ce que je veux dire.

Ma conclusion

Ce rapport contient des idées intéressantes, mais certaines pistes n'ont pas été explorées ou approfondies. Cela peut être dû au panel interviewé, à la nature des documents utilisés pour étudier la littérature ou aux croyances limitantes des auteurs.

Ce document est bon pour le moment, mais il deviendra probablement obsolète bientôt car il ne prend pas en compte les changements structurels et conjoncturels qui affectent la situation actuelle et future.

• La relation entre le nombre de personnes en activité et le nombre de retraités dans les prochaines décennies, et son impact sur la main-d’œuvre ainsi que sur les contributeurs financiers au système proposé.

• La relation entre le nombre d'aidants et le nombre de personnes à aider en lien avec le vieillissement de la population.

• L'impact du numérique dans les organisations et ses avantages en termes de coûts.

• Les coûts supplémentaires générés par l'impact climatique.

• Les avancées scientifiques et leur impact sur les maladies.

• Et bien sûr : les aspirations des citoyens

OK, ce n’était peut-être pas la commande.

Admettons.

J'aimerais que tous les rapports financés par nos impôts abordent le sujet de manière globale, alors que les commanditaires ne cherchaient qu'une réponse à une question de rationalisation financière.

Or, je doute qu’il soit possible d’aborder la question par le petit bout de la lorgnette si l’on cherche à obtenir un résultat utile pour la collectivité.

• L’enjeu de l’Ehpad de demain est-il vraiment le reste à charge des familles ?

• La question initiale soulevée par la députée à propos de fiscalité méritait-elle de mobiliser 4 personnes pendant 8 mois et d’interviewer 200 témoins pour accoucher d’une proposition un poil plus ambitieuse, mais qui ne résout qu’une micro partie d’un problème bien plus vaste ?

J’ai de sérieux doutes sur la question et je ne pense pas être le seul, n’est-ce pas ?

Creuser plus profond ?

Cependant, comme le disait souvent ma grand-mère, faute de grives on mange des merles et donc, je vous propose de partir de cet existant pour en approfondir les questionnements.

Enfin, si cela vous stimule le cervelet !

Le cas échéant, je reviendrai sur le sujet à la rentrée, en demandant à des experts de partager leurs impressions sur ses perspectives, sa cohérence avec les réflexions portées par d’autres, dans le champ de la Silver économie.

Quant à moi, je vous donne rendez-vous mercredi 9 pour un dossier premium consacré à l’impact mondial de la transition démographique sur le nombre de travailleurs et le nécessaire recours à l’emploi des seniors.

Merci pour votre fidélité.